Piszę te parę słów wstępu po zakończeniu pierwszej części artykułu, bo jako taki chciałabym aby ten materiał był traktowany. Prace nad nim rozpoczęłam wskutek przemyśleń i refleksji jakie nasunęły mi się po kilkudniowej dyskusji na temat badania wypadków. Nie po raz pierwszy środowisko paralotniowe podejmuje tematy trudne, a jednocześnie oczywiste dla wielu innych dziedzin lotnictwa. Świadczy to dobitnie o tym, że poziom integracji w środowisku paralotniowym nieuchronnie zbliża nas do dyskusji na tematy dotyczące przyszłości naszego sportu, jego reprezentacji w kontaktach z innymi środowiskami czy władzami lotniczymi, konieczności regulacji pewnych zasad współistnienia, niekoniecznie prawnych regulacji, chociaż i to, w tej czy innej formie zapewne będzie musiało nastąpić. Zbliża nas to również, do dokonania pewnych podsumowań i ocen, tym bardziej, że niedługo, bo za parę miesięcy, minie 10 lat od chwili zakończenia pierwszego w Polsce oficjalnego kursu dla instruktorów paralotniowych. Gwoli ścisłości był to drugi kurs, jednak poprzedni nie zakończył się wydaniem uprawnień instruktorskich.
Bardzo znamiennym też jest fakt, iż dyskusja ta, choć nie po raz pierwszy podejmowana, w tych tak bardzo dla nas ważnych kwestiach, ma szansę zaowocować konkretnymi działaniami. Jaki one przybiorą kształt, trudno dzisiaj powiedzieć, a sugerowanie gotowych rozwiązań byłoby nie na miejscu, choć nie ukrywam, iż moje wieloletnie doświadczenia z pracy dla środowiska paralotniowego podpowiadają mi pewne sugestie.
W pierwszej części artykułu poruszałam zagadnienia o charakterze ogólnym, które są uniwersalne i można je zastosować do każdego rodzaju lotnictwa, dlatego, proszę o wyrozumiałość, że tak rzadko mówię w niej o paralotniarstwie. Jednak każdy może sam na swoje potrzeby dopasować przedstawione poniżej informacje do znanych sobie sytuacji. Tematyka poruszana w następnych częściach będzie dotyczyła tylko naszego sportu.
Artykuł swój podzieliłam na trzy części o następujących tytułach:
Życząc przyjemnej lektury, żywię nadzieję iż wniesie ona coś pozytywnego w życie czytelnika.
Kiedy nowy sport powstaje i rozwija się, na początkowym etapie nie funkcjonują w nim żadne naciski, zakazy, nakazy i inne normy, które zawężają pole działania pionierów. W miarę nabywania doświadczeń, w tym bolesnych (a może przede wszystkim bolesnych) kształtują się samoistnie normy postępowania, które często przenoszone są z innych, już poznanych dziedzin życia. Paralotniarstwo jest właśnie takim nowym sportem.
W lotnictwie aby dać szansę pilotom by uczyli się na błędach innych, a nie tylko swoich - bo, jak w rzadko której dziedzinie życia, tutaj po wypadku czasami już nie można niczego się nauczyć - stworzono cały system, który w założeniu ma podnosić bezpieczeństwo latania.
System ten składa się z trzech elementów, obejmujących zupełnie inne sfery działania:
Uważam za prawidłowe przyjęcie powyższej kolejności, gdyż jest ona najbardziej naturalna i konsekwentna w aspekcie historycznym. Poniżej, na przykładzie pewnej pętli, zaczynając od Badania wypadków, poprzez Prowadzenie profilaktyki następnie Prowadzenie nadzoru kończąc na braku konieczności badania wypadków, postaram się przybliżyć cechy i zasady funkcjonowania tych trzech niezwykle ważnych elementów związanych z działalnością lotniczą.
Nikt z nas kiedy wstaje rano nie zakłada, że wieczorem zamiast do domu trafi w najlepszym razie do szpitala a przy nieco większym pechu na stół patologów medycyny sądowej. Podejmując się realizacji naszych marzeń z założenia chcemy w nich widzieć przyjemność a nie zagrożenie. Straszenie adeptów latania jest błędem, informowanie ich o zagrożeniach - obowiązkiem.
Czasami jednak zdarza się, że nasze latanie nie kończy się szczęśliwie. Zdarza się wypadek i..., zadajemy sobie pytanie "Dlaczego?". Często nie jesteśmy w stanie obiektywnie w stanie ocenić jego przyczyn i wszędzie szukamy winnego. Albo wręcz przeciwnie, sobie przypisujemy całą winę za zaistniałą sytuację. W tym momencie potrzebny jest ktoś, kto z boku będzie potrafił spojrzeć na całą sprawę, ocenić, znaleźć i nazwać przyczynę wypadku.
Bardzo ważne jest kto to jest. Od osób biorących udział w takich działaniach wymaga się wielu rzeczy. Przede wszystkim szerokiej merytorycznej wiedzy, zdroworozsądkowego spojrzenia na świat, umiejętności organizacyjnych i pracy w grupie, konsekwencji, ciekawości, systematyki i dociekliwości w działaniach, obiektywizmu i dokładnej znajomości i zrozumienia celu badania wypadków. To w skrócie. Wszystkie wymienione elementy są równie ważne. Cóż z tego, że ktoś jest świetnym pilotem, ma ogromne umiejętności i doświadczenie, ale nie potrafi nazywać spraw po imieniu, lub nie umie dyskutować z innymi i przyjmować logicznych argumentów, uparcie obstając przy swoim jedynie słusznym zdaniu. Komisja nie jest ciałem wybieranym w powszechnym tego słowa znaczeniu. Do udziału w jej pracach nie wystarczy też sama chęć czy deklaracje. Proces powoływania członków komisji jest dość skomplikowany. To ważne dla wartości jej pracy.
Na całym świecie prowadzone są badania nad przyczynami wypadków lotniczych. Działają specjalnie utworzone komisje, które korzystają w swych pracach z opinii ekspertów w najróżniejszych dziedzinach. W ich skład wchodzą piloci, inżynierowie lotniczy, lekarze, meteorolodzy, specjaliści od spraw ruchowych, psycholodzy, prawnicy, eksperci z wielu innych specjalności - w zależności od potrzeb danego wypadku. Zlecają specjalistyczne badania różnym laboratoriom. A wszystko to w jednym celu znaleźć przyczynę wypadku i określić zalecenia działań, których wprowadzenie pozwoli na uniknięcie w przyszłości przynajmniej takiego samego czy też podobnego zdarzenia.
W całym tym układzie jest niezwykle ważne również umiejscowienie komisji. Co to znaczy? Chodzi o:
To atuty takiego ciała. Nie można bowiem dopuszczać do sytuacji gdy ze względów np. finansowych (chociażby przydział środków na działania takiej komisji), ktoś mógłby wpływać na ostateczne wnioski jakie komisja formułuje kończąc badanie wypadku. Zachowanie warunku "nie orzekania o winie" (do którego to działania w końcu powołane są odrębne instytucje) daje szansę na dotarcie do prawdziwych przyczyn wypadku, ponieważ osoby współpracujące z komisją nie zatajają prawdy w celu uniknięcia odpowiedzialności. Gdyby komisja miała być organem wprowadzającym zalecenia sformułowane na podstawie badania wypadku mogłoby mieć to również negatywny wpływ na jakość jej pracy w tym zakresie - nie zachowana byłaby zasada, iż nie formułuje się zadań dla siebie.
Komisja zajmuje się, co jeszcze raz warto podkreślić, znalezieniem przyczyny wypadku i określeniem zaleceń powypadkowych. Dlatego też taki, a nie inny zakres kompetencji, przypisany komisji badającej wypadki czy też przesłanki do nich, ma na celu zoptymalizowanie jej pracy.
Badanie wypadku jest bardzo skomplikowanym wielostopniowym procesem, który wymaga niezwykle wnikliwej oceny zbieranego materiału i informacji. Jest to podobnie jak z puzzlami, które najpierw trzeba odszukać, ponieważ nie wszystkie części układanki są od razu widoczne. Często bywa tak, że te zebrane informacje nie "wytrzymują" próby złożenia ich w całość i muszą być odrzucone, gdyż są po prostu nieprawdziwe albo nie miały faktycznego wpływu na zaistniałą sytuację. Często też okazuje się, że przyczyny wypadku (najczęściej nie te bezpośrednie) tkwią w systemach organizacyjnych czy też metodyce szkolenia. Sensem prowadzenia badań wypadków i przesłanek jest ustalenie prawdziwych przyczyn zaistniałej sytuacji: i tych bezpośrednich, i tych niebezpośrednich, a następnie wyciągnięcie na ich podstawie prawidłowych wniosków na przyszłość. Przyznać tutaj należy, że niestety nie zawsze jest możliwe znalezienie jednoznacznej przyczyny, choć w praktyce zdarza się to niezwykle rzadko. Dlatego ważną częścią działalności badawczej jest analiza przesłanek wypadków. Przesłanki w przeciwieństwie do wypadków często dają możliwość prześledzenia całego procesu zdarzenia bez luk czasowych, ponieważ uczestnicy mogą przekazać wszystkie informacje osobiście, a w związku z tym analiza przez to może być pełniejsza. Tym, którym udało się "o mały włos" uniknąć nieszczęścia zawdzięczamy najważniejszą wiedzę na temat sytuacji niebezpiecznych. Na całym świecie widać wyraźną tendencję poświęcania coraz większej uwagi przesłankom wypadków lotniczych i w zasadzie w procesie badawczym przyjmuje się takie same procedury badawcze jak przy wypadkach. Sądzę, że można wysunąć tezę, że materiał uzyskany na podstawie badań przesłanek jest pełniejszy i bardziej miarodajny, ponieważ przesłanek jest nieporównanie więcej niż sytuacji zakończonych wypadkiem.
Niezwykle ważną rolę w dochodzeniu do prawdy o zaistniałej sytuacji, odgrywa postawa osób, do których komisja zwraca się z prośbą o udzielenie informacji. Jak pokazała praktyka, świadomość celu działania komisji oraz jej umiejscowienia w systemie, bardzo poprawia współpracę.
Wnioski i zalecenia, będące owocem prac badawczych, dotyczą najróżniejszych dziedzin i zakresów. Niewątpliwie należałoby tu wymienić: metodykę szkolenia, organizację i proces obsługi technicznej, eksploatację, prowadzenie kontroli, uregulowania prawno-organizacyjne - lista powyższych oczywiście nie jest zamknięta.
Kiedy proces badawczy jest ukończony a wnioski sformułowane ciężar dalszego postępowania przenosi się na działania profilaktyczne i na tym się kończy rola Komisji badania wypadków. Ktoś sformułował pewną myśl łączącą obydwie sfery: badanie wypadków i profilaktykę: "Żadne badanie wypadku nie jest ani bardziej skuteczne, ani bardziej twórcze, aniżeli profilaktyka".
Cel profilaktyki jest jasny - uniknąć zagrożeń, ofiar, zniszczeń - zaś droga do jego osiągnięcia bardzo trudna i często zupełnie nieznana. Odpowiedzialnością za formułowanie i wdrażanie zaleceń profilaktycznych obciążono specjalnie w tym celu powołane zespoły bezpieczeństwa lotów. Podstawą prowadzenia działań profilaktycznych w dziedzinie bezpieczeństwa lotów jest analiza zbieranych informacji. Po wielu doświadczeniach przyjął się na świecie pogląd, że koszty wydane na finansowanie badań wypadków (przesłanek) i profilaktyki są nieporównanie mniejsze niż koszty związane z zaistnieniem wypadku. Dlatego wiele towarzystw ubezpieczeniowych czy firm lotniczych przeznacza część swojego budżetu na prowadzenie powyższych.
Aby dobrze zrozumieć omawiany zakres Profilaktykę należy najogólniej podzielić na dwie równie ważne grupy:
Zastosowanie określenia "biurowa" nie powinno nikogo oburzać ani dyskredytować, gdyż jest to pewnego rodzaju przenośnia. Analiza zbieranych materiałów w ujęciu ogólnym i jego statystyczna obróbka pozwala na wyłowienie prawidłowości nie widzianych bez zestawienia danych razem. Każdy, osobno oglądany przypadek, nie da nam informacji których szukamy. Dlatego tak ważne jest gromadzenie ich jak największej ilości. Może zdarzyć się tak, że na podstawie pojedynczego przypadku wysnujemy zupełnie błędne wnioski ogólne, dlatego kompleksowa analiza wydaje się być dużo bardziej wartościowa. Oczywiście w chwili, gdy stwierdzi się potencjalne zagrożenie nie czeka się na ogólne roczne podsumowania tylko przekazuje ostrzeżenia natychmiast.
Profilaktyka jest niezwykle złożonym zagadnieniem i ważne jest tu zarówno spojrzenie mikro jak i makro. Od pracujących nad tym materiałem analityków oczekuje się pełnego profesjonalizmu. Wnioski i podejmowane działania dotyczą zarówno poszczególnych przypadków jak również stanu ogólnego.
Aby uporządkować nieco poruszane tematy warto zastanowić się na jakie pytania powinna odpowiadać analiza zebranego materiału, trzeba jednak zaznaczyć, że katalog tych pytań nie jest zamknięty i często specyficzny dla poszczególnych rodzajów lotnictwa. Do podstawowych należą:
Tych pytań może być naprawdę niezwykle dużo i można zadawać je w różnych konfiguracjach. Dzięki temu możemy znajdować różnego rodzaju zależności.
Jako przykład:
Przy założeniu, że znaleziono pewną prawidłowość mówiącą o tym, że uczniowie, którzy uczyli się teorii systemem samokształcenia częściej ulegają wypadkom z przyczyn zewnętrznych (np. meteorologicznych), można wnioskować, że sposób przekazania praktycznej wiedzy z zakresu meteorologii może mieć ogromne znaczenie na podejmowanie przez pilotów lotów w zbyt trudnych warunkach meteorologicznych, ponieważ nie doceniają oni wagi zjawiska.
Należy jednak pamiętać, że nieprawidłowy dobór zależności może doprowadzić zgoła do absurdalnych wniosków. Stąd też potrzeba stałej weryfikacji przyjętych założeń. Przy tym wszystkim również ważne jest to, aby nie ulegać standartowym opiniom, które powszechnie są wygłaszane i każdej informacji wnikliwie się przyglądać pod względem przydatności.
W przypadku, gdy podczas prac nad wypadkiem, jak też w wyniku analiz statystycznych, określi się pewne zalecenia, osoby pracujące w profilaktyce szukają środków zaradczych jakie należałoby wprowadzić, aby stwierdzony stan poprawić. Po nazwaniu tych działań i opracowaniu programów naprawczych przystępuje się do ich praktycznego wdrażania.
W tym miejscu wchodzimy w najważniejszą część całego mechanizmu zapewnienia bezpieczeństwa latania. Zalecenia i programy naprawcze przybierają najróżniejszą formę. Czasami jest to zmiana w metodyce szkolenia, czasami w systemie obsługi technicznej, jeszcze innym razem zmiany dotyczą organizacji nadzoru. Każde z działań jest szczególne i często niepowtarzalne. Nie na darmo sformułowano twierdzenie, że - "przepisy pisane są krwią lotników (i pasażerów - dopisek własny)", bez względu na to, jak patetycznie to brzmi.
Swoistym fenomenem praktyki jest to, że profilaktykę prowadzi się stale, przy jednoczesnym stałym jej lekceważeniu.
Organizowane z wielkim trudem coroczne konferencje bezpieczeństwa lotów z jednej strony są chwilą refleksji z drugiej zaś często sprowadzają się do mało lubianego niezbędnego rytuału, warunkującego nasze latanie w ramach jakiejś organizacji. Jednak tak naprawdę, profilaktykę prowadzą (bądź też nie) instruktorzy - i jest to profilaktyka w sensie praktycznym. Od ich rozwagi, świadomości, doświadczenia a także rozsądku zależy bardzo wiele, choć niestety nie wszystko. Cele bezpiecznego latania najprościej jest osiągnąć poprzez rzetelne podejście do swoich działań. Uczciwość w przekazywaniu wiedzy, dbałość o bezpieczeństwo uczniów to podstawa. Lecz nie bądźmy naiwni - nawet najlepszy instruktor, z najlepszym podejściem do ucznia, nie jest w stanie zagwarantować mu 100% bezpieczeństwa. W pewnym momencie ten uczeń "odbiera" swojemu instruktorowi odpowiedzialność za wykonywany przez siebie lot i wato aby miał tego pełną świadomość. Po cyklu ćwiczeń przygotowawczych, instruktażu i kontroli zrozumienia postawionego zadania, uczeń startując pozostaje sam. Dlatego tak ważne jest aby zanim to nastąpi mógł skorzystać z wiedzy i doświadczenia, na które składa się praca pokoleń pilotów. Największym błędem każdego "młodego" lotnictwa jest - zarozumiałość. Odrobina pokory zaś nie jest żadną ujmą i naprawdę nie warto wyważać drzwi już dawno otwartych. Warto powtarzać - korzystajmy z doświadczeń innych - swoje bardzo bolą.
Gdyby prześledzić życiorysy pilotów, a oni chcieliby nam opowiedzieć z jakimi sytuacjami się w swej działalności spotkali, bez wątpienia stwierdzilibyśmy, że wielu z nich samoistnie, nawet tego nie nazywając, stosuje profilaktykę w takim stopniu jak wynika to z ich doświadczenia. Twierdzenie dobry pilot to stary pilot (proszę koniecznie nie mylić z wiekiem a bardziej odnieść to do doświadczenia) niesie w sobie niezwykle głęboką myśl. Doświadczenie bowiem jest tym czynnikiem, który każe doceniać wagę profilaktyki.
Podobnie jak badanie przyczyn wypadku (przesłanki), profilaktyka odnosi się do wszystkich elementów składających się na latanie. Dziedzina obejmująca profilaktykę w zakresie spraw technicznych wcale nie jest mniej ważna. Czasami profilaktykę prowadzi się już w procesie produkcyjnym sprzętu czy też osprzętu lotniczego, bowiem producentowi zależy na dobrej opinii sprzętu, którego jest wytwórcą. Często też właśnie producenci są motorami prowadzenia profilaktyki, chcąc się zabezpieczyć przed kosztownymi odszkodowaniami, które nie jedną wytwórnię doprowadziły do upadku.
Od czasu do czasu zdarza się, iż działania profilaktyczne muszą zostać skierowane na system organizacyjny czy też prawny działalności lotniczej. Zła organizacja lotów często bywa przyczyną tragedii, dlatego tak dużą wagę przywiązuje się do bacznego przyglądania się prawidłowościom i nieprawidłowościom organizacyjnym. Między innymi to zadanie realizowane jest przez nadzór.
Prowadzenie nadzoru jest przede wszystkim działalnością administracyjną i jako taka powinna być rozumiana, chociaż nie można tutaj ograniczyć się tylko do nadzoru jaki prowadzi urząd i pominąć nadzór jaki prowadzony jest w trakcie produkcji sprzętu, czy też przez instruktora nad poczynaniami ucznia. W jej zakres kompetencji wchodzi kontrola prawidłowości działania jak również możliwość wywierania wpływu na kontrolowane jednostki (również jednoosobowe) w zakresie przywracania prawidłowego stanu. Czy to brzmi skomplikowanie? Chyba raczej nie. Są to proste nieskomplikowane działania, które jednak aby były skuteczne i miały sens, wykonywane być powinny przez odpowiednio do tego przygotowane osoby, dobrze znające zakres swojej pracy i kompetencji.
Tak naprawdę ten nadzór potrzebny jest wszystkim choć nie zawsze chcemy się do tego otwarcie i oficjalnie przyznać. Jednostkom organizującym działalność lotniczą po to, by przekonując potencjalnych usługobiorców do skorzystania właśnie z ich oferty, móc wykazać, iż to co robią jest zgodne z prawem i merytorycznie poprawne. Zaś tym, którzy korzystają z usług powyższych organizacji, aby mieli gwarancje, iż to co im się "serwuje" jest zgodne z założeniami i zasadami "sztuki". Zabrzmiało to może zbyt ogólnie, więc jakiś przykład. Załóżmy, że jesteśmy potencjalnym kandydatem do szkolenia lotniczego. Otwieramy ogólnie dostępną prasę lotniczą i napotykamy tam na ogłoszenia o szkoleniu. W treści ogłoszenia znajdujemy informację o posiadanej przez ośrodek koncesji na prowadzenie takiej to a takiej działalności szkoleniowej. Abstrahując na ile każdy z nas wierzy w słowo pisane, informacja taka (o ile jeszcze później uda nam się ją potwierdzić) w pewnym sensie daje nam większe poczucie bezpieczeństwa, gdyż mamy świadomość, że aby uzyskać taką koncesję ośrodek musiał wykazać się przed organem nadzorującym konkretnym stanem faktycznym, który taką koncesję pozwolił mu uzyskać - a to są już konkretne gwarancje. Czego gwarancje? można zapytać. A chociażby tego, że wprowadzane zalecenia profilaktyczne będą przestrzegane, że jeżeli zmieni się metodyka szkolenia będzie to dopilnowane, że jeżeli "wyjdą" zalecenia z zakresu spraw technicznych zostaną wdrożone itd. Działalność nadzoru bowiem ma, ku powszechnemu zadowoleniu takich spraw pilnować. Oczywiście we współczesnej dobie od organów nadzoru oczekuje się nie tylko biernej postawy kontrolnej, ale również z racji ważności pełnionej funkcji, inicjatywy w poszukiwaniu i zapobieganiu nieprawidłowościom. I wszystko jest dobrze dopóki nadzór nie zaczyna zbyt dosłownie realizować tych oczekiwań swoimi działaniami stawiając takie warunki wykonywania działalności, które stają się absurdalne. Zasada poszukiwania "złotego środka" nie straciła niczego na swojej aktualności.
Gdyby znana była odpowiedź na to pytanie, nie potrzebne byłyby żadne komisje badania wypadków, zespoły bezpieczeństwa lotów i organy nadzorujące działalność. Wystarczyłoby to konsekwentnie stosować. Niepotrzebne byłyby konferencje bezpieczeństwa, przeglądy sprzętu, kontrola wiadomości. Znamiennym jest też fakt, że stosunkowo łatwiej odpowiedzieć na to pytanie po fakcie niż przed, choć jest kilka naczelnych zasad, które watro stosować - rozsądek, rozwaga, nie przecenianie własnych umiejętności czy możliwości sprzętu, dokładność, systematyczność i wiele, wiele innych. Właściwie każdy z nas bez większych trudności potrafiłby je nazwać.
Ktoś kiedyś powiedział: "nie ma latania - nie ma wypadków". Wprowadzenie ogólnego zakazu latania pewnie niejednemu już się śniło. Na szczęście nie można tego zrobić i to jest powód do radości. Pozostaje więc żywić nadzieję, że przez swą pracę instruktorzy i przez swój rozsądek piloci, realizując marzenia o lataniu, sprawią, że cykl - badanie wypadku - profilaktyka - nadzór, nie będzie musiał zaistnieć. Czego sobie i innym życzę.
Agata Kaczyńska
flymysz@poczta.onet.pl