Postanowienia ogólne

§ 1.

1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeniowe "Hestia Insurance" S.A., zwane dalej "ubezpieczycielem", zawiera umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków z osobami fizycznymi lub prawnymi zwanymi dalej ubezpieczającymi. 2. Umowy mogą być również zawierane na - uzgodnionych przez strony - warunkach odbiegających od niniejszych warunków ubezpieczenia.

§ 2. Umowy ubezpieczenia zawierane na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia obejmują wypadki w kraju i za granicą z tym, że świadczenia wypłacane są wyłącznie w złotych polskich, na terenie RP.

Przedmiot i zakres ubezpieczenia

§ 3.

1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków.

2. Za nieszczęśliwy wypadek uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony - niezależnie od swojej woli - doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.

3. Ubezpieczenie obejmuje również odpowiedzialność za zawały serca i wylewy krwi do mózgu nie spowodowane stanem chorobowym.

§ 4.

1. Ubezpieczenie może obejmować zakres pełny lub zakres ograniczony.

2. Zakres pełny obejmuje odpowiedzialność za wypadki jakie mogą wydarzy się podczas określonej w umowie ubezpieczenia pracy zawodowej, w drodze do i z pracy oraz w życiu prywatnym (całodobowe).

3. Zakres ograniczony obejmuje odpowiedzialność za wypadki, jakie mogą wydarzyć się:

a) podczas wykonywania pracy zawodowej lub innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia oraz w drodze do i z pracy,

b) w życiu prywatnym.

§ 5. Ubezpieczenie obejmuje wypadki doznane przez ubezpieczonego w okresie objętym ubezpieczeniem z wyjątkiem wypadków powstałych:

1) w okolicznościach, w których przyczyną wypadku było działanie ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości,

2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub samobójstwa,

3) w wyniku zatrucia nikotyną, alkoholem, narkotykami lub środkami odurzającymi,

4) na skutek działań wojennych,

5) w związku z wyczynowym uprawianiem sportu.

§ 6. Do umowy ubezpieczenia mogą być włączone wypadki wymienione w § 5 pkt 5, pod warunkiem opłacenia składki uwzględniającej stopień ryzyka wynikający z rodzaju uprawianej dyscypliny sportowej.

Rodzaje i wysokości świadczeń

§ 7. Umowa ubezpieczenia zapewnia następujące świadczenia podstawowe: z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu:

1) w razie 100% inwalidztwa - pełną określoną w polisie sumę ubezpieczenia, w przypadku częściowego inwalidztwa - taki procent sumy ubezpieczenia, w jakim nastąpiła utrata zdrowia,

2) w razie śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeśli nastąpiła ona w ciągu 2 lat od daty wypadku - 50% sumy ubezpieczenia,

3) zwrot kosztów nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych - do wysokości 25% sumy ubezpieczenia,

4) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów - do wysokości 25% sumy ubezpieczenia.

§ 8. Koszty nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych, a także koszty przeszkolenia zawodowego inwalidów podlegają zwrotowi, jeżeli są udowodnione i nie mogły być pokryte z ubezpieczenia społecznego oraz pod warunkiem, że wystąpiły:

1) przed osiągnięciem wieku 24 lat - w przypadku, gdy ubezpieczonym jest osoba małoletnia,

2) przed upływem 5 lat od daty wypadku - w przypadku ubezpieczenia osoby pełnoletniej.

§ 9. Na wniosek ubezpieczającego zakres świadczeń wypłacanych w związku z zaistniałym wypadkiem może być rozszerzony dodatkowo o:

1) zasiłek dzienny z tytułu pełnej niezdolności do pracy lub nauki,

2) zwrot kosztów leczenia,

3) jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy.

§ 10.

1. Zasiłek dzienny z tytułu pełnej niezdolności do pracy wypłacany jest na podstawie właściwego zaświadczenia lekarskiego.

2. Zasiłek dzienny przysługuje od 10-go dnia po wypadku, a jeżeli niezdolność do pracy (nauki) trwała co najmniej 30 dni - od następnego dnia po wypadku, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy od dnia wypadku.

3.Zasiłek dzienny wynosi 1 promil sumy ubezpieczenia.

§ 11.

1. Warunkiem zwrotu kosztów leczenia jest udowodnienie, ze koszty te poniesiono w okresie nie dłuższym niż 2 lata od daty wypadku.

2. Zwrot kosztów leczenia przysługuje do wysokości 30% sumy ubezpieczenia.

§ 12.

1. Jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy wypłaca się pod warunkiem, że utrata zdolności do wykonywania pracy nastąpiła w okresie 2 lat od daty wypadku.

2. Świadczenie, o jakim mowa w ust. 1, wynosi 100% sumy ubezpieczenia.

§ 13.

1. W razie wypadku poza granicami ubezpieczyciel wypłaca świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz z tytułu śmierci ubezpieczonego.

2. Pozostałe świadczenia objęte umową ubezpieczenia wypłacane są wówczas, gdy obejmują koszty poniesione na terenie R.P.

3. W umowie ubezpieczenia można rozszerzyć odpowiedzialność ubezpieczyciela na pokrycie kosztów leczenia podczas pobytu za granicą.

§ 14. Ubezpieczyciel zwraca ubezpieczonemu koszty badań lekarskich wymaganych przez ubezpieczyciela dla uzasadnienia roszczeń.

§ 15. Świadczenia wymienione w § 7 pkt 3 i 4, w § 9 pkt 2 niniejszych warunków nie mogą przekraczać rzeczywistych, udowodnionych kosztów.

Umowa ubezpieczenia

§ 16. Okres ubezpieczenia określa umowa ubezpieczenia.

§ 17. Umowa ubezpieczenia może być zawarta indywidualnie lub zbiorowo, w imieniu własnym lub na rzecz osoby trzeciej.

§ 18.

1. Umowę ubezpieczenia zawiera się w formie imiennej lub bezimiennej.

2. Formę bezimienną stosuje się tylko w ubezpieczeniu zbiorowym, pod warunkiem objęcia ubezpieczeniem 100% osób należących do określonej w umowie grupy osób. W stosunku do wszystkich osób objętych umową ubezpieczenia obowiązują te same rodzaje świadczeń i wysokości sum ubezpieczenia.

§ 19.

1. Ubezpieczający może odstąpić od umowy ubezpieczenia w okresie 30 dni - osoba fizyczna i 7 dni - osoba prawna, licząc od daty zawarcia umowy jeżeli umowa została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy. Odstąpienie od umowy nie zwalnia ubezpieczającego od obowiązku opłacenia składki za okres, w jakim ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej.

2. Ubezpieczyciel zwraca składkę za niewykorzystany okres ubezpieczenia tylko wtedy, gdy nie wypłacono świadczenia.

§ 20. Przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia ubezpieczający może odstąpić od umowy uzyskując zwrot opłaconej składki po potrąceniu kosztów manipulacyjnych w wysokości 20% opłaconej składki.

Początek i koniec odpowiedzialności

§ 21. Jeżeli warunki specjalne nie stanowią inaczej, odpowiedzialność ubezpieczyciela:

1) rozpoczyna się:

- w ubezpieczeniach indywidualnych - od dnia następnego po zawarciu umowy ubezpieczenia, jednak nie wcześniej niż od dnia następnego po zapłaceniu składki,

- w ubezpieczeniach zbiorowych - od dnia następnego po zgłoszeniu wniosku o ubezpieczenie,

2) kończy się:

- z upływem określonego w dokumencie ubezpieczenia okresu ubezpieczenia,

- z dniem zgonu ubezpieczonego,

- z końcem miesiąca, za który opłacono ostatnią składkę.

Suma ubezpieczenia i składka

§ 22.

1. Suma ubezpieczenia nie jest ograniczona; jej wysokość deklaruje ubezpieczający.

2. Ubezpieczający może w każdym czasie trwania umowy ubezpieczenia zmienić sumę ubezpieczenia.

§ 23.

1. Wysokość składki ubezpieczeniowej określa taryfa.

2. W przypadku wprowadzenia do umowy ubezpieczenia postanowień dodatkowych bądź odmiennych od zawartych w niniejszych warunkach, wysokość składki ustalana jest indywidualnie w uzgodnieniu z ubezpieczającym.

§ 24. Obowiązek opłacania składek ustaje z upływem okresu ubezpieczenia.

Postępowanie w razie wypadku

§ 25.

1. W razie wypadku ubezpieczony obowiązany jest:

1) poddać się leczeniu i stosować się do zaleceń mających na celu złagodzenie skutków wypadku,

2) niezwłocznie powiadomić o wypadku ubezpieczyciela,

3) dostarczyć do ubezpieczyciela

- dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia,

4) poddać się badaniu przez lekarzy wskazanych przez ubezpieczyciela lub ewentualnej obserwacji klinicznej.

2. W razie śmierci ubezpieczonego uprawniony obowiązany jest dostarczyć do ubezpieczyciela dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia, a w szczególności wyciąg z aktu zgonu (do wglądu) oraz dokument stwierdzający pokrewieństwo lub powinowactwo uprawnionego z ubezpieczonym (do wglądu).

§ 26. Jeżeli nie zostały dopełnione obowiązki wymienione w § 25, a miało to wpływ na ustalenie okoliczności wypadku lub wysokości świadczenia, ubezpieczyciel może zmniejszyć lub odmówić wypłaty świadczenia.

Ustalenie świadczeń

§ 27.

1. Rodzaje i wysokość przysługujących świadczeń ustala się po stwierdzeniu związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a śmiercią, trwałym uszczerbkiem na zdrowiu, leczeniem lub niezdolnością do pracy ubezpieczonego.

2. Ustalenie związku przyczynowego, stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, okresu niezdolności do pracy oraz ewentualnych innych roszczeń następuje na podstawie dostarczonych dowodów oraz wyników badań lekarskich.

3. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, a w razie dłuższego leczenia - najpóźniej w 24 miesiącu od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia trwałego inwalidztwa nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

4. W razie utraty, uszkodzenia organu, narządu lub układu, których funkcje były już przed wypadkiem upośledzone wskutek choroby lub trwałego inwalidztwa powstałego z innego zdarzenia, stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę między stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu po wypadku, a stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu istniejącym przed wypadkiem.

§ 28. Jeżeli poszkodowany otrzymał świadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa, a następnie zmarł na skutek tego samego wypadku, świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się tylko wówczas, gdy jest ono wyższe od już wypłaconego, przy czym potrąca się kwotę uprzednio wypłaconą.

§ 29.

1. Jeżeli ubezpieczony zmarł po ustaleniu trwałego inwalidztwa z przyczyn związanych z wypadkiem, ale nie pobrał należnego świadczenia, wówczas osobie uprawnionej wypłaca się świadczenie ustalone z tytułu trwałego inwalidztwa albo świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego, jeżeli jest ono wyższe od świadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa.

2. Jeżeli nie ustalono inwalidztwa przed śmiercią ubezpieczonego, jako stopień inwalidztwa przyjmuje się przypuszczalny procent utraty zdrowia według oceny lekarzy wyznaczonych przez ubezpieczyciela.

§ 30. Podstawą wypłaty świadczenia z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy jest orzeczenie komisji ZUS-u stwierdzające trwałą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy.

§ 31. Jeżeli zgon ubezpieczonego - któremu wypłacono uprzednio świadczenia z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy - nastąpił w okresie 6 miesięcy od daty ustalenia zasadności roszczenia, wówczas uprawnionemu nie przysługuje świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego.

§ 32.

1. W przypadku opłacenia składki systemem ratalnym z przyznanego świadczenia potrąca się kwotę w wysokości należnej składki za nieopłacony okres ubezpieczenia.

2. Przy grupowym ubezpieczeniu pracowników w zakładach pracy uregulowanie zawarte w pkt 1 ma zastosowanie w przypadku wypłaty świadczenia:

- z tytułu śmierci ubezpieczonego,

- z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy.

§ 33.

1. Umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie niniejszych ogólnych warunków nie uwzględnia rodzaju pracy lub innej czynności wykonywanej przez ubezpieczonego przy ustalaniu świadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa, bądź trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy.

2. W porozumieniu z ubezpieczającym można wprowadzić do zawieranej umowy ubezpieczenia zróżnicowaną wysokość wypłacanych świadczeń z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, bądź trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy uwzględniając rodzaj wykonywanej przez ubezpieczonego pracy lub innych czynności.

Uprawnieni do świadczenia

§ 34.

1. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz ewentualne świadczenia dodatkowe wypłacane są ubezpieczonemu lub osobie sprawującej opiekę - w przypadku, gdy ubezpieczonym jest osoba małoletnia.

2. Jeżeli osoba poszkodowana zmarła przed pobraniem świadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa, a zgon nie był następstwem wypadku, należne przed śmiercią świadczenie wypłaca się osobie uprawnionej.

§ 35.

1. Świadczenia z tytułu śmierci wypłaca się uprawnionemu wyznaczonemu imiennie przez ubezpieczonego.

2. Ubezpieczony może w każdym czasie zmienić osobę uprawnioną.

3. Świadczenie nie przysługuje uprawnionemu, który umyślnie spowodował śmierć ubezpieczonego.

§ 36.

1. Zasiłek dzienny z tytułu pełnej niezdolności do pracy lub nauki wypłaca się ubezpieczonemu lub osobie sprawującej opiekę - w przypadku gdy ubezpieczonym jest osoba małoletnia.

2. Jeżeli ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia, o którym mowa w pkt 1, należne przed śmiercią świadczenie wypłaca się osobie uprawnionej.

§ 37.

1. Zwrot kosztów leczenia przysługuje ubezpieczonemu lub osobie, która te koszty poniosła, pod warunkiem, że nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego.

2. Jeżeli ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia, o którym mowa w pkt 1, należny zwrot kosztów leczenia wypłaca się osobie uprawnionej.

§ 38.

1. Jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy wypłaca się ubezpieczonemu.

2. Jeżeli ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia, o którym mowa w pkt 1, a zgon nie był następstwem wypadku, należne przed śmiercią świadczenia wypłaca się osobie uprawnionej.

§ 39.

1. Jeżeli w chwili śmierci ubezpieczonego nie ma osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia, świadczenie przysługuje członkom rodziny zmarłego w następującej kolejności:

1) małżonek,

2) dzieci,

3) rodzice,

4) inni ustawowi spadkobiercy zmarłego.

2. W razie braku uprawnionego z przysługującego świadczenia ubezpieczyciel wypłaca w granicach sumy ubezpieczenia w pierwszym rzędzie rzeczywiste, udowodnione koszty pogrzebu oraz ewentualne koszty transportu zwłok z miejsca wypadku do miejsca pochówku osobie, która te koszty poniosła, chyba że koszty te zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego.

Wypłata świadczeń

§ 40. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie w ciągu 14 dni od daty wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności i wysokości świadczenia.

Postanowienia końcowe

§ 41. Spory wynikające z umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszych warunków ubezpieczenia będą rozpatrywane przez sąd właściwy dla siedziby ubezpieczyciela.

§ 42. W sprawach nie uregulowanych w ogólnych warunkach mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego i innych ustaw.

§ 43. Niniejsze warunki ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem 1grudnia 1992 r.